domingo, 30 de novembro de 2014

Auto-Monitorização Ultrassonográfica simplifica FIV


O acompanhamento por ultrassom (US) em ciclos de reprodução assistida (RA) é algo rotineiro e fundamental, sobretudo nos ciclos de fertilização in vitro (FIV). Pelo US é possível avaliar o crescimento e desenvolvimento folicular até o ponto final da estimulação ovariana. Essa parte do tratamento exige calma e dedicação da paciente e da equipe médica, pois tratam-se de exames seriados e quase que diários. Isso torna o processo mais trabalhoso para todos. 

Como esta parte do tratamento poderia ser simplificada? Um grupo de pesquisadores da Universidade de Ghent, na Bélgica, procurou desenvolver um método de auto-avaliação, assim a própria paciente poderia realizar seus ultrassons em casa. Seus dados foram publicados na Human Reproduction, revista da Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia, no último mês de setembro. 

O sistema de monitoramento domiciliar consiste de um laptop com software desenvolvido para tal, mais um transdutor vaginal com conexão USB. As pacientes são treinadas a captar as imagens em forma de vídeo pelo US e enviar ao médico pela internet. As medidas dos folículos (óvulos) e do endométrio (parte do útero onde ocorre a implantação embrionária) são realizadas pelos profissionais ao receberem as imagens. Os vídeos, realizados pelas próprias pacientes, tiveram que ter pelo menos 60 a 90 segundos para cada ovário e 30 segundos para o útero, a própria paciente checa as imagens antes de gravá-las, as enviando sem seguida via internet para a clínica. 

A maioria das pacientes aprendeu rápido todos os passos do processo. Os vídeos, ao serem acessados pelo médico, podem ser parados e movidos para frente ou para trás, permitindo a medição apropriadamente. Pelo próprio software (internet) o médico envia as informações de volta às pacientes, sobre doses de medicações a serem utilizadas ou alteradas. A comunicação por email ou telefone foi feita sempre que necessário. 

Foram analisadas 123 pacientes, sendo 61 com uso desta nova técnica de auto-avaliação. 

Como resultado o número de óvulos maduros foi similar, sem diferença entre os dois métodos de monitorização (o tradicional versus o auto-monitoramento). As taxas de gravidez também não diferiram. As pacientes referiram mais satisfação, mais participação ativa do parceiro e menos estresse, com esse novo método. 
No auto-monitoramento os custos foram menores, a distância percorrida também foi menor (paciente não precisou se deslocar para a clínica quase que diariamente), entretanto mais ultrassons foram realizados por quem utilizou o método de auto-monitoramento e mais tempo foi gasto pelos médicos na avaliação das imagens via internet. 

Em conclusão, este novo método de avaliação pode ser uma opção futura e bem viável. Com certeza a aplicação da tecnologia irá facilitar a análise e o monitoramento das pacientes em tratamentos de RA, que venha o futuro. 

Análise Genética Pré-Implantacional e Riscos Futuros



O PGD (diagnóstico genético pré-implantacional) é, hoje, uma ferramenta que pode ser utilizada na detecção de anormalidades genéticas de embriões antes dos mesmos serem implantados no útero nos ciclos de fertilização in vitro. Essa técnica pode ser utilizada para evitar a transmissão de problemas dos pais para os filhos, quando um dos pais apresenta alguma alteração genética ou quando se quer diminuir o risco de malformações fetais em casais de risco, como em mulheres acima de 40 anos, por exemplo. O PGD consiste em se realizar uma "biópsia" do embrião (retirada de uma parte do embrião), que será analisada geneticamente.

Entretanto não se sabe quais os efeitos deste processo a longo prazo, isto é, nas crianças e adultos frutos de embriões em que se fez o diagnóstico genético pré-implantacional. 

Pensando nisso pesquisadores italianos, norte-americanos e poloneses realizaram uma pesquisa e publicaram seus dados na Human Reproduction, a revista da Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia, no último mês de setembro.

Esses pesquisadores avaliaram as consequências da biópsia embrionária (retirada da célula do embrião para realizar o PGD) em embriões de ratos machos. 

Os embriões que foram submetidos ao PGD apresentaram maior ganho de peso após o nascimento e diminuição de alguns reflexos, mas não apresentaram diminuição de suas habilidades de comunicação e nem capacidade de reagir a situações de estresse. 

Assim eles concluíram que o PGD pode ser fator de risco para alterações neurológicas e metabólicas. Logicamente esses dados precisam ser confirmados em seres humanos, mas serve de alerta para que tenhamos cautela com o uso das novas tecnologias na medicina reprodutiva. 

O PGD deve ser encarado como uma alternativa para casos de casais sabidamente afetados por alterações genéticas, mas tem que ser muito bem avaliado antes de ser utilizado para a maioria dos casais. 
Há que ser ter muita cautela com o uso de tantas e novas tecnologias. 

sexta-feira, 28 de novembro de 2014

Embolização de miomas




Os miomas uterinos são tumores benignos do útero que estão associados à dor pélvica, sangramentos excessivos e infertilidade. Existem várias formas de tratamento, desde cirurgias ao uso de medicações, entre outras, como: a embolização e o uso de ondas de ultrassom. 

A embolização de miomas não é uma técnica recente, entretanto muitas dúvidas existem com relação a seus resultados futuros. Trata-se do uso de microesferas que terão a função de bloquear o fluxo sanguíneo para o mioma. Assim o mioma sem irrigação sanguínea sofre um processo de degeneração (morte), diminui de tamanho e deixa de causar problemas.
Uma das maiores dúvidas é quanto à preservação da fertilidade futura após uma embolização. 

Baseando-se nisso, pesquisadores da Universidade Católica Del Sacro Cuore, em Roma investigaram as possíveis complicações da embolização de miomas, os dados desta pesquisa foram publicados em setembro de 2014 na Human Reproduction, a revista da ESHRE (Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia). 

Foram analisadas 288 mulheres submetidas a embolização. Dessas, 48 (16,6%) mulheres tiveram complicações num período de cinco anos. A maior taxa de complicação foi a expulsão do mioma (39%), que foi espontânea em 68% das vezes e precisou de intervenção médica em 32% dos casos. Oito (3% do total) dessas mulheres precisaram realizar outro procedimento, como: histeroscopia para miomectomia (retirada do mioma) ou ressecção de aderências e laparoscopia para miomectomia, ou seja, a embolização ou não foi suficiente para resolver o caso ou causou lesões no endométrio (sinéquias uterinas - cicatrizes que podem dificultar muito uma gravidez) nesses  poucos casos, um detalhe importante é que a presença de miomas submucosos (miomas localizados na camada interna do útero) foi um fator que aumentou em duas vezes o risco de complicações. 

Como conclusão, tem se que a embolização é segura, com baixas taxas de complicações, assim esta técnica pode ser utilizada, mas deve-se infividualizar cada paciente e sempre se deve levar em conta a preservação do futuro reprodutivo da mulher, se assim for preciso.

quinta-feira, 27 de novembro de 2014

Risco de Câncer x Reprodução Assistida


Uma pergunta muito frequente feita pelos casais que se submeterão a um tratamento de reprodução assistida (RA), como uma fertilização in vitro, é sobre o risco de malformações e problemas futuros, como a incidência de câncer, para os filhos. 

Apesar dos dados serem incongruentes e de, até os dias atuais, não existirem dados suficientes para se estabelecer uma relação, muitas pesquisas são realizadas na tentativa de se obter uma resposta definitiva. 

Um recente estudo (publicado em setembro deste ano na revista da Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia), realizado nos países nórdicos: Suécia, Dinamarca, Finlândia e Noruega, analisou o risco de câncer em crianças e adultos jovens concebidos após tratamentos de reprodução assistida. Foram avaliados dados de 1982 até 2007, de 92000 crianças nascidas após tratamentos de reprodução assistida. 

Não houve um aumento das taxas gerais de câncer entre crianças após tratamentos de reprodução assistida quando comparados com crianças após concepção espontânea. A leucemia foi o tipo de câncer mais comum, mas não houve diferença entre os dois grupos. Entretanto, houve uma incidência um pouco maior de câncer de sistema nervoso central e de tumores de pele (como os melanomas) em crianças após tratamentos de RA, no entanto esses dados devem que ser analisados com cautela, já que foram achados isolados. 

Alguns estudos já demonstraram um risco aumentado para leucemia, câncer de fígado (hepatoblastoma) e rabdomiosarcoma (um câncer de células musculares) após tratamentos de RA, mas não há consenso e a conclusão é a mesma: não há risco geral aumentado para câncer em criancas nascidas após tratamentos de RA. O que podemos concluir é que em termos gerais não há um risco aumentado, muito embora, em determinados casos possa haver uma tendência de aumento do risco de certos cânceres, mas todas as conclusões para isso ainda são pouco claras.

Os pesquisadores deste estudo concluiram que estas informações podem ser consideradas tranquilizadoras para os casais que realizarão um procedimento de reprodução assistida, assim como para os médicos especialistas. Esperemos que num futuro próximo todas essas incertezas sejam sanadas. 



quarta-feira, 26 de novembro de 2014

Idade da Menarca x Fertilidade

Na medicina reprodutiva, existem algumas perguntas que ainda não têm uma resposta definitiva. Uma delas refere-se a idade da mulher na primeira menstruação. Será que a idade feminina quando ocorre a primeira menstruação (menarca) estaria associada à subfertilidade ou infertilidade? 
Considerando-se que a primeira menstruação é o ponto inicial de vida fértil de uma mulher, ou seja, quando ela começa a ovular, então isto poderia ter alguma relação com a fertilidade futura. 

Pesquisadores da Universidade de Aarhus, na Dinamarca, tentaram responder a esta pergunta e publicaram os resultados de sua pesquisa na Human Reproduction, a revista mensal da ESHRE (Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia) em setembro deste ano. 

A pesquisa avaliou 73107 mulheres que ficaram grávidas entre os anos de 1996 e 2002, na Dinamarca. A idade média da primeira menstruação foi de 13 anos. Metade dessas mulheres atingiu a gravidez em menos de dois meses, 32% demoraram mais de 6 meses e 16% mais de 12 meses. 

As mulheres que tiveram a menarca com 15 ou mais anos demoraram mais tempo para engravidar do que as que tiveram a primeira menstruação aos 13 anos. Assim como as mulheres com menarca aos 11 anos demoraram menos para engravidar do que as mulheres que menstruaram a primeira vez aos 13 anos. 
Assim, foi observada que uma menarca mais tardia estaria associada a um risco maior de subfertilidade e infertilidade. 

Alguns estudos recentes, também, acharam uma relação inversa entre níveis de AMH (hormônio antimulleriano), um marcador de reserva ovariana (indicativo da quantidade de óvulos que a mulher apresenta) e a idade da menarca. Quanto mais tarde a primeira menstruação mais baixo seria o nível deste hormônio durante o período de vida fértil e portanto menor a reserva ovariana e maiores as dificuldades para engravidar. 

Esta pode ser a explicação para os achados desta pesquisa, embora existam controvérsias e mais estudos sejam necessários para se estabelecer a verdadeira conexão entre fertilidade e idade feminina na ocasião da primeira menstruação.

quinta-feira, 13 de novembro de 2014

O que têm a ver óvulos com hambúrgueres?!

Um artigo 21/10/2014 na Folha de São Paulo, "Congelar óvulos não é como congelar hambúrguer", traz à tona a discussão sobre o congelamento de óvulos. Uma visão pessimista, na minha opinião. Tem seu mérito por estimular o debate, mas discordo de algumas afirmações.
Troquei ideias com a autora pelo Twitter, mas por lá, como todos sabem, é difícil estabelecer um debate bacana. Minhas principais considerações: 
(1) não sou a favor da iniciativa das empresas citadas de oferecer o congelamento como benefício às funcionárias, pois entendo ser aquele uma demanda da mulher, em mão única e de foro íntimo; 
(2) o texto me dá a impressão de que, para a jornalista, na atuação médica predomina a má fé, a "venda de uma ilusão"; prefiro não acreditar nessa suposta promessa de sucesso, pois não é o que pratico nem o que vejo nos meus círculos profissionais;
(3) o congelamento de óvulos com motivação social (adiamento da maternidade) é uma prática recente e, portanto, passível de ampla discussão; mas é a tentativa de preservar a fertilidade, jamais será sua garantia;

(4) a atuação ética em medicina reprodutiva implica, invariavelmente, a oferta de realidade aos casais que buscam auxílio, ou seja, a transmissão da noção de que nós não DESAFIAMOS a natureza, mas apenas pretendemos NOS UNIR A ELA em situações adversas.

Fonte: Artigo escrito pelo Dr.Bruno Ramalho em seu blog.

quarta-feira, 12 de novembro de 2014

Os limites naturais da fertilidade e as chances reais de procriação tardia

Nos últimos meses, temos visto ressurgir a tendência à procriação tardia como tema de reportagens em revistas e jornais de grande circulação. Cabe a nós, ginecologistas e, principalmente, especialistas em medicina reprodutiva, estar atentos a tais matérias, para que a interpretação devida lhes seja dada junto às mulheres que atendemos no dia-a-dia. Infelizmente, dissemina-se hoje com descuido a idéia de que os avanços da medicina proporcionam a maternidade a qualquer tempo além das fronteiras naturais. Sabemos que essa é uma inverdade e temos o dever de prestar à sociedade esclarecimentos.

De acordo com o sugerido por um estudo publicado em 2012, metade das mulheres ficariam chocadas ao serem informadas sobre a queda da fertilidade entre os 35 e os 45 anos de idade. Dentre as entrevistadas, um terço acreditava na persistência de algum grau de fertilidade até a menopausa, por volta dos 50 anos, e que a gravidez aconteceria sem dificuldades aos 40 anos de idade.

Os dados traduzem dificuldades e preocupações diárias do infertileuta, que tem o dever ético de esclarecer às mulheres naquela faixa etária (ou com idade maior) que, embora se sintam jovens e saudáveis, e gozem de plena capacidade profissional, podem já ter sofrido efeitos negativos do tempo sobre a fertilidade.
A preocupante desinformação observada sustenta-se, provavelmente, por crenças equivocadas que vinculam a garantia da fertilidade a estilo de vida saudável, histórico familiar de fertilidade abundante e informações incorretas de amigos e da mídia, principalmente com relação às gestações de celebridades em idade avançada.

Estima-se que 75% das mulheres que iniciam as tentativas de engravidar aos 30 anos darão à luz um nascido vivo dentro de 12 meses, enquanto apenas 44% o farão quando o início das tentativas ocorre aos 40 anos de idade. Em grandes populações, enquanto a infertilidade esteve presente em cerca de 30% das mulheres casadas com 35 a 39 anos, chegou a 64% entre 40 a 44 anos.

Foi publicado recentemente na revista Human Reproduction (uma das mais importantes revistas científicas na área de medicina reprodutiva no mundo) um estudo interessante abordando de forma inovadora a influência da idade da mulher sobre o potencial reprodutivo. O trabalho intitulado Too old to have children? Lessons from natural fertility populations demonstrou queda progressiva do potencial reprodutivo com o avanço da idade, em padrão semelhante hoje ao que ocorria cerca de dois séculos atrás: queda lenta até um ponto entre os 35 e os 40 anos, depois do qual a queda é vertiginosa.

Sabe-se que tanto a quantidade quanto a qualidade de folículos e gametas femininos relacionam-se inversamente à idade e que uma parcela significativa das candidatas à maternidade tardia serão inférteis quando desejarem gestar. O declínio natural da fertilidade pode ser atribuído a numerosos eventos associados ao avanço da idade, como diminuição da qualidade dos óvulos, frequência e eficiência da ovulação, e da função sexual, aparecimento de doenças uterinas, tubárias ou ovarianas, endometriose, fatores genéticos, tabagismo ou infecções.

E é importante frisar: as técnicas de medicina reprodutiva (como a fertilização in vitro e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides) não driblam a interferência negativa da idade feminina sobre a fertilidade. Dados da RedeLatino-americana de Reprodução Assistida pontuam claramente redução significativa das taxas de gravidez em FIV com óvulos próprios à medida que a idade da mulher avança: 41% na faixa etária de 25 a 29 anos; 37% de 30 a 34 anos; 30% de 35 a 39 anos e 15% com 40 ou mais anos.

Uma opção contemporânea é o congelamento dos óvulos em idade jovem, com vistas à procriação futura. Sem dúvida um avanço da medicina reprodutiva nos últimos anos. Chamo atenção para um detalhe muito importante: o congelamento não garante os filhos no futuro, já que ainda restará à mulher a etapa da fertilização in vitro, que lhe dará taxas de sucesso entre 40% e 50% nas melhores perspectivas. E cabe, ainda, lembrar que, há cerca de um ano, a medicina reprodutiva brasileira é regulamentada pela Resolução 2013/2013 do Conselho Federal de Medicina, que limita o uso de técnicas de reprodução assistida a mulheres com idade máxima de 50 anos.

O que recomendar, então? Às mulheres com idade entre 32 e 34 anos, considerada uma faixa etária de conforto, que não esperem muito para dar início à constituição da prole, principalmente se há desejo por mais de um filho. A faixa etária entre 35 e 40 anos é considerada decisiva para a fertilidade. Embora o pessimismo exagerado seja questionável e, por quê não, condenável, recomenda-se que iniciem as tentativas de engravidar o quanto antes ou que se busque orientação de um especialista, caso ainda não seja, individualmente, momento ideal para a procriação. Depois dos 40 anos, enfim, fica mais difícil realizar o sonho da maternidade biológica.

Texto escrito pelo especialista Bruno Ramalho, com excelente visão e alerta sobre os perigos da idade para a fertilidade humana, sobretudo para a fertilidade feminina.